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GU n. 63 del 10/03/2020
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EDIZIONI MARTINA S.R.L.
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Autore Titolo Indice

CENTRO CORSI E.C.M. EDIZIONI MARTINA
  • GNATOLOGIA CLINICA BOLOGNA
    Venerdý 11 e Sabato 12 DICEMBRE 2020
    prof. Sandro PRATI 19 CREDITI E.C.M.

     

 

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INDICE
INTRODUZIONE
 

BOCCA E SCOLIOSI - Nuovi sviluppi in ortognatodonzia

GUAGLIO G.

Pag. 154 - 299 immagini di cui 239 a colori - Cartonato

ISBN 978-88-96390-04-7

Prezzo di copertina 80,00 €

SCONTO INTERNET -5%


76,00 €

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INDICE

Introduzione

Concetti base

Capitolo 1. EVOLUZIONE ORTODONTICA NELLE SCOLIOSI I Tappa

Esempi clinici

CASO 1.
CASO 2.
CASO 3.
CASO 4.

Conclusioni


Capitolo 2. EVOLUZIONE ORTODONTICA NELLE SCOLIOSI II Tappa

2.1 Fisiologia e patologia dei compensi

2.2 La masticazione monolaterale nelle scoliosi

2.3 Relazione centrica funzionale o RCF e relazione centrica dalla cervicale o RCC

2.4 Le cere di riposizionamento in RCF e in RCC

2.4.1 La cera di riposizionamento in RCF

Esempi clinici

CASO 1. CERA IN RCF PER CLASSE II, 1° divisione
CASO 2. CERA IN RCF PER CLASSE III
CASO 3. CERA IN RCF PER AFFOLLAMENTO BIMASCELLARE SU SCOLIOSI FUNZIONALE O POSTURALE

Conclusioni

2.4.2 La cera di riposizionamento in RCC

Esempi clinici

CASO 1. CERA IN RCC PER BITE SU SCOLIOSI
CASO 2. CERA IN RCC PER APPARECCHIO FUNZIONALE SU SCOLIOSI
CASO 3. CERA IN RCC PER MOLAGGIO DI PROTESI FISSA SU SCOLIOSI

2.4.3 RIPOSIZIONAMENTO CON CERA IN RCC O IN RCF SU SCOLIOSI DURANTE LA CRESCITA

Esempi clinici

CASO 1. RIPOSIZIONAMENTO IN RCC
CASO 2. RIPOSIZIONAMENTO IN RCF

 

Capitolo 3. EVOLUZIONE ORTODONTICA NELLE SCOLIOSI III Tappa

3.1 Corrispondenza tra le curve della colonna vertebrale e le curve delle arcate sui modelli in gesso

3.2 Possibilità terapeutiche durante la crescita

3.2.1 Riequilibrio muscolare sui due lati della curva scoliotica con le cere di riposizionamento

Esempi clinici

CASO 1.
CASO 2.

3.2.2 Riequilibrio muscolare sui due lati della curva scoliotica con le modifiche GPS

Esempi clinici

CASO 1.
CASO 2.

Conclusioni

Bibliografia

 

INTRODUZIONE

Nella pubblicazione precedente "Ortodonzia dinamica e ripristino delle funzioni" ho cercato di dare uno sguardo d'insieme alle correlazioni tra bocca e corpo sia in statica (occlusione - postura), che in dinamica (masticazione - deambulazione). Gli ultimi due capitoli del libro sono proprio dedicati a questo:

1. a come la masticazione alterata induca una torsione sul soma con ripercussione sulla distribuzione dei carichi sugli arti inferiori, secondo un certo schema;
2. a come una lesione organica agli arti inferiori induca una torsione sul soma, sino a produrre una masticazione alterata secondo uno schema ben preciso.

Si è inoltre anche accennato al fatto che in presenza di torsioni strutturate primarie della colonna, quale la scoliosi, la relazione crociata tra le funzioni di masticazione e di deambulazione non segua più gli schemi validi per le alterazioni alte (bocca-cranio), né lo schema valido per i problemi organici agli arti inferiori e se ne è fatto un esempio clinico. Rimane dunque da approfondire e chiarire il rapporto tra la scoliosi, l'occlusione e le funzioni della bocca.

Vi sono infatti molti pazienti che vengono allo studio con problematiche ortodontiche e/o gnatologiche e che sono anche portatori di scoliosi. Come fare una buona diagnosi ortodontico-gnatologica e impostare una terapia corretta che tenga conto anche della loro scoliosi? Soprattutto come migliorare la situazione in una bocca che è adattativa al problema schiena, senza produrre danni?
Questo interrogativo mi è sorto per necessità pratica quotidiana fin dai primi anni '90; è da allora infatti che mi trovo a trattare malocclusioni e problemi gnatologici in pazienti portatori di scoliosi.

Gli ortodontisti con un po' di anni di esperienza ben sanno che i pazienti portatori di scoliosi presentano sempre anche un'asimmetria del volto o "Scoliosi facciale", che si accompagna a malocclusioni di tipo diverso e di entità più o meno grave. Capita infatti raramente di vedere, in un paziente scoliotico, un'occlusione che sia regolare, senza affollamenti o denti inclusi o deviazione delle mediane. Quando questo succede, andando bene a vedere, sono sempre comunque presenti problemi di tipo gnatologico. I denti hanno trovato, in questo caso, un loro adattamento spaziale reciproco, ma il problema alle articolazioni temporo-mandibolari esiste perché esiste un adattamento a livello articolare tra la mandibola e il mascellare superiore che hanno uno sviluppo asimmetrico concordante con la torsione strutturata della colonna. Nei primi anni delle mie osservazioni pensavo che, in caso di scoliosi strutturale, la bocca fosse adattativa alla schiena; oggi, dopo quasi vent'anni dall'inizio dei miei studi sulla relazione tra l'occlusione e le scoliosi, credo sia più corretto dire che la bocca, così come il bacino, fanno parte dello stesso sistema di torsione della colonna. Credo infatti che lo schema torsionale sia unico e che la malocclusione, così come la dismetria degli arti inferiori, siano l'espressione della torsione della colonna ai suoi estremi: testa e gambe. Tutto il sistema scheletrico va cioè insieme ed è per questo che in questi casi, più che mai, il piano di trattamento dell' ortodontista deve essere consonante con quello dell'ortopedico, del fisiatra e del fisioterapista, deve andare cioè nella stessa direzione. Cosa significa questo? Questo significa che il lavoro che si fa in bocca non deve andare "contro" il lavoro che fanno gli altri specialisti sulla colonna. Per far questo occorre rispettare alcuni principi fondamentali che sono via via venuti a definirsi lavorando in bocca su portatori di scoliosi in crescita e che più avanti descriverò dettagliatamente.

Guardando a ritroso il lavoro fatto in questi ultimi 18 anni, ora, a distanza di tempo, posso vedere con chiarezza il percorso compiuto e dividere l'evoluzione di questo studio in tre tappe progressive.

La prima tappa, dall'89 al '94 è stata quella di prendere coscienza del problema scoliosi e di considerare la bocca che io trattavo come "non indipendente dalla schiena". Lavorando in collaborazione con i chiropratici dall'88, cercavo di non procurare lesioni permanenti e irreversibili al sistema stomatognatico. La mia attenzione alla bocca era quella duplice:

1. di creare spazio senza fare estrazioni
2. di non forzare mai la simmetria in bocche che erano inserite su di un corpo ed un viso asimmetrici.

Contemporaneamente al procedere del lavoro in bocca si seguiva l'evoluzione della scoliosi in crescita, controllando la postura di fronte e in profilo e il movimento (test muscolare in statica e in gait). A quel tempo la K.A. rilevava relazione tra occlusione e reattività muscolare del tronco e degli arti, ma non se ne conosceva il significato preciso. Una cosa però si vide, ed era ripetitiva, e fu che, se il lavoro in bocca migliorava la postura di profilo, in crescita la curva scoliotica non peggiorava sul piano frontale. In quel periodo si studiò molto l'interferenza della disfunzione linguale sulla postura (interposizioni linguali anteriori per respirazione orale, frenulo linguale corto etc).

La seconda tappa fu dal '95 al 2005; un passo avanti si fece quando, nel '94-'95, si introdussero i concetti del professor P. Planas sulla funzione di masticazione.

Si incominciò allora a studiare la masticazione monolaterale nelle scoliosi e si vide che questa era un compenso alla torsione della testa sulla cervicale. La masticazione monolaterale nei pazienti portatori di scoliosi, non era quindi da correggere secondo i criteri che Planas, guardando la sola bocca, seguiva. E questa fu la seconda tappa: lo studio della dinamica della bocca in relazione alla dinamica del corpo (rapporto masticazione-deambulazione) nei portatori di scoliosi. In questi pazienti, per il dentista e l' ortodontista, la masticazione monolaterale non è la priorità da correggere; in questi pazienti la priorità per impostare un piano di trattamento è trovare un maggior equilibrio tra i mascellari (ATM) che sia secondario ad un miglior equilibrio tra testa e collo sia in statica che in dinamica (cere di riposizionamento in RCF e/o in RCC).

In questo periodo si appurò quindi che la priorità nel rapporto bocca-scoliosi è il ritorno verso una maggior fisiologia della posizione tra testa e collo sia in frontale che in profilo e il recupero dei movimenti della testa e della cervicale.

Trovato questo punto di maggior equilibrio, con le cere di riposizionamento RCF o RCC, prima di procedere con il lavoro in bocca, occorre poi verificare che vada bene, non solo per le ATM, ma anche per il bacino (movimento delle SIPS) e per il gait. Nello studio così portato avanti si è potuto constatare come gli AFMP (angoli funzionali masticatori Planas) siano non solo espressione del lato di masticazione, ma siano anche espressione, nelle torsioni strutturate della colonna (scoliosi), del tipo di torsione della testa sul collo, cosa che il professor Planas, valutando la sola bocca, non poteva sapere.

Lavorando con questi criteri si è ottenuto cosi un duplice risultato:

1. nel paziente adulto non solo un miglioramento dei sintomi alle ATM, ma anche una riduzione delle algie del rachide con una maggior escursione dei movimenti che erano ridotti:

2. nel paziente prima del picco di crescita non solo una stabilizzazione della curva in crescita (e non un peggioramento come di norma), ma talvolta anche una sua diluizione (miglioramento).

Tutto questo è stato riscontrato clinicamente e comprovato anche dalla comparazione degli esami radiografici e dalla visita ortopedica.

La terza tappa è iniziata nel2005, ma è partita da osservazioni ed interrogativi che mi ero posta per un caso del 2002 e per due simili casi precedenti. Mi era infatti capitato di osservare la mancata eruzione di uno dei due sesti inferiori in 3 bambini dagli 8 ai 10 anni, età in cui i sesti, di norma, sono comparsi da tempo. Disincluso il sesto, nella permuta della crescita, rimaneva incluso il quinto dallo stesso lato, oppure nasceva lingualizzato. In tutti e tre i casi osservati, era presente una scoliosi lombare idiopatica o familiare. Inoltre avevo dovuto estrarre un ottavo inferiore sinistro, nato lingualizzato, in un ragazzo di 16 anni con una scoliosi dorso lombare sinistra, mentre l'ottavo inferiore controlaterale nacque poi regolarmente dopo qualche anno. Perché? Alla terza osservazione pensai che tutto questo non poteva essere casuale e mi ricordai della "rappresentazione omuncolare della linea temporo sfenoidale sulle arcate dentarie" descritta nel II volume di Kinesiologia Applicata di D.S. Walther a pag. 265. Nella figura che rappresenta questo schema proiettivo muscolo-dente in senso cranio caudale dagli incisivi superiori a quelli inferiori, i muscoli della zona lombare sono relati ai denti della zona posteriore dell'arcata inferiore (nell'adulto l'ottavo dente inferiore o la sua zona, corrisponde al m. psoas omolaterale). Mi venne logica allora la domanda se la torsione strutturata della colonna lombare non avesse a che fare con l'inclusione del sesto dente inferiore in quei bambini. Sicuramente aveva a che fare l'ottavo inferiore sinistro che nasceva totalmente lingualizzato nel ragazzo di 16 anni con la sua scoliosi dorso lombare sinistra, anche se allora non sapevo in che termini. Pensai allora che la proiezione omuncolare, nel bambino, potesse essere leggermente diversa da quella descritta per l'adulto, e che forse il sesto inferiore poteva essere relato a più muscoli e non solo al m. sartorio. Era tutto da verificare e con i bimbi il test non sempre era semplice da eseguire.

In questa fase è stato fondamentale lo studio comparato delle Radiografie della colonna con i modelli in gesso, integrato con la verifica muscolare della K.A. in rapporto alla rappresentazione neurologica omuncolare sulle arcate dentarie.

L'osservazione dapprima casuale ma poi più volte ripetuta di alcune corrispondenze tra le curve della colonna e le curve delle arcate sui modelli in gesso, mi ha suggerito di indagare con la K.A. la reattività al test di alcuni muscoli del bacino e del tronco contro TL e Challange dei corrispondenti denti sulle arcate.

Ciò che ne è nato si è rivelato molto importante per la prevenzione e la terapia in queste forme di malocclusione associate a scoliosi.

Ripercorriamo ora le tre tappe sopradescritte, convinti del fatto che non si può comprendere la parte ultima se si sono tralasciate le precedenti.

 

CONCETTI BASE

Riassumo qui brevemente quello che è indispensabile sapere sulle scoliosi per capire poi il rapporto esistente tra bocca e scoliosi. Per approfondire l'argomento specifico si rimanda ai testi di ortopedia.

Definizione di scoliosi: dicesi scoliosi una curvatura laterale della colonna vertebrale sul piano frontale.

Scoliosi posturale o funzionale e scoliosi strutturale.

La scoliosi si divide in:
1. scoliosi posturale o funzionale o atteggiamento in scoliosi
2. scoliosi strutturale o scoliosi vera e propria

Due pazienti possono avere la stessa postura in frontale dietro allo scoliosometro, ma uno può avere solo un atteggiamento in scoliosi, l'altro invece può avere una scoliosi vera e propria. Come si riconosce la differenza?

La distinzione si ha facendo flettere il paziente in avanti; se nella flessione anteriore del tronco la curva o le curve della colonna scompaiono, trattasi di atteggiamento in scoliosi o scoliosi funzionale J.l.P. James).

Definizione di scoliosi posturale o funzionale: curva laterale della colonna che si corregge completamente con la flessione anteriore, mancando alterazioni strutturali.

Definizione di scoliosi strutturale o scoliosi vera: curva laterale della colonna, in cui il grado di rotazione vertebrale e costale resta invariato dalla parte della convessità nella flessione anteriore del tronco (essendo presenti le alterazioni strutturali delle vertebre: trocosi, cuneizzazione etc.).

Mettendo dunque a confronto la clinica in postura e in flessione anteriore, con le radiografie della colonna vertebrale, abbiamo un quadro completo del problema che ha il paziente e soprattutto se si tratta di scoliosi posturale o strutturale. La sola clinica è insufficiente, ma anche le sole radiografie possono non fornire informazioni complete. Infatti nelle scoliosi strutturali sono presenti deviazioni permanenti della colonna sia sul piano frontale che sul piano laterale; il limite delle radiografie è di mancare di profondità e nella loro lettura, si perde una dimensione, quella sagittale, rispetto alla clinica.


L'eziologia delle scoliosi è multifattoriale, con un'alta percentuale di familiarità; noi intendiamo qui infatti far riferimento alle scoliosi idiopatiche (idiopatico significa "di cui non si conosce la causa") o familiari. Vi sono anche le scoliosi congenite, le paralitiche (post-poliomielitiche), le neurologiche, le antalgiche e, anche se rarissime, le isteriche. Tra quelle a prognosi più sfavorevole, ora che la poliomielite infantile è debellata, vi sono le congenite, in quanto legate a gravi anomalie vertebrali che vanno dalla singola emivertebra a malformazioni multiple del rachide, associate o no a spina bifida ed a mielomeningocele.

Parliamo ora delle scoliosi idiopatiche o familiari, che sono poi in percentuale, la stragrande maggioranza dei casi. Per una valutazione completa in caso di scoliosi occorre sia la valutazione clinica che quella radiografica. La valutazione clinica serve a far diagnosi di scoliosi anche senza la valutazione radiografica, ma questa è necessaria sia per confermare la diagnosi clinica, che per valutarne il grado e l'evoluzione per confronto a distanza con le radiografie successive.

La valutazione clinica si fa, come abbiamo detto, facendo flettere anteriormente il busto; si osserva innanzitutto il permanere della curva primaria inalterata, si può osservare che nella zona della curva primaria spesso le apofisi spinose delle vertebre "scompaiono", per ricomparire sopra e sotto la curva stessa. Spesso durante il movimento di flessione anteriore, quando l'occhio clinico è ben allenato, si nota che il busto desvia dal lato dalla concavità della curva (Iato dove la muscolatura è più forte). Ma si può notare qualcosa anche nella flessione laterale del busto, ed è che il busto scende di più dal lato della concavità e di meno dal lato della convessità della curva (vedremo più avanti il test dei muscoli sacro spinali in gruppo).

La valutazione radiografica della scoliosi si fa innanzitutto guardando la curva o le curve della colonna e la loro sede, valutando la trocosi e la cuneizzazione delle vertebre, misurando i gradi della curva (es. con l'angolo di Cobb) e valutando l'indice di Risser. Le scoliosi si definiscono in base:

1. alla sede della curva primaria (lombare, toraco-lombare, toracica)
2. al lato della convessità della curva (destra o sinistra)
3. al numero delle curve primarie (semplici o doppie)

Es. una scoliosi lombare destra significa una scoliosi ad una sola curva primaria in sede lombare e destro convessa.

Trocosi significa rotazione delle vertebre, e quindi delle loro apofisi spinose, dal lato della concavità della curva. La cuneizzazione è la deformità a cuneo di un

corpo vertebrale che si presenta più basso dal lato della concavità e più alto dal lato della convessità della curva. La misurazione degli angoli e la valutazione dell'indice di Risser sono compito degli specialisti; è interessante però per noi sapere che quest'ultimo è un valore importante da conoscere prima della fine della crescita perché riguarda l' ossificazione della cresta iliaca ed è un segno di maturità scheletrica di notevole valore. "Quando l'apofisi iliaca, sviluppandosi dall'avanti all'indietro, raggiunge la spina iliaca postero-superiore (SIPS) e si abbassa verso di essa, si può ritenere che le apofisi vertebrali abbiano finito di svilupparsi e che la curva si sia stabilizzata"(Risser 1948). La valutazione radiografica comprende anche il confronto a distanza di tempo delle radiografie della colonna e quindi lo studio dell'evoluzione della scoliosi. Se mettiamo a confronto le radiografie della colonna di un paziente con scoliosi a 12, 14 e 18 anni, vedremo come la curva si sia modificata nel tempo. Se non si interviene, la curva in crescita peggiora sempre. È frequente trovare nel bambino o nel soggetto giovane le forme a curva primaria toraco-lombare destra o sinistra (più numerose), le forme primarie toraciche sono meno frequenti e quasi sempre destre, mentre le curve doppie lombari e toraciche sono spesso l'evoluzione secondaria di una primaria dorso-lombare poco seguita. Per quanto riguarda la familiarità, è interessante vedere le radiografie a confronto di un ragazzo di anni 12 e di sua nonna di anni 75; esse mostrano la stessa curva dorso-lombare sinistra, che nella nonna è più grave (fig. 1 e 2). Seguono le radiografie di due sorelle con la stessa scoliosi dorsale destra, una sottoposta ad intervento chirurgico, l'altra no (fig. 3 e 4). Interessante è anche il caso di madre e figlia; la madre ha una scoliosi lombare destra (fig. 5), la figlia una scoliosi lombare sinistra (fig. 6); qui si vede come nella madre, rispetto alla torsione del bacino, vi sia una anomalia della curva per una controtorsione dell'ultima vertebra lombare (fig. Sa). Madre e figlia hanno cioè il bacino con la stessa torsione: ileo destro posteriore alto e ileo sinistro anteriore basso, ma la torsione del rachide è diversa e quindi diverse sono le curve scoliotiche.

Curva di compenso cervicale e torsione della testa.

Ogni scoliosi produce una curva di compenso cervicale qualunque sia il tipo e la sede della curva primaria; questa curva di compenso cervicale, nella statica del riposo in postura frontale si traduce in una torsione della testa sul collo. Per capire la relazione tra bocca e scoliosi è indispensabile per un dentista o un ortodontista, introdurre nella valutazione clinica questo dato della torsione della testa sul collo. Se prendiamo il caso di madre e figlia, di cui abbiamo visto le radiografie della colonna, e le confrontiamo con le relative posture della testa in frontale, vediamo che esse oltre ad avere diverse curve del rachide hanno anche una diversa torsione della testa sul collo (fig. 7 e 8). Questo argomento sarà approfondito più avanti, laddove si parlerà delle cere di riposizionamento.

Bocca primaria e bocca adattativa

Le scoliosi strutturali sono contenibili ma non correggibili, le scoliosi funzionali o posturali1 non sostenute da alterazioni strutturali delle vertebre sono correggibili quando se ne individua la causa. Un atteggiamento scoliotico può avere tra le sue cause una bocca primaria, una scoliosi vera ha sempre una bocca adattativa, che può essere al più una concausa di aggravamento della scoliosi ma mai una causa primaria. D lavoro del dentista e dell' ortodontista non può certo causare una scoliosi ma può rispettarla o aggravarla. A questo proposito mi ricorderò sempre di una ragazza di 32 anni venuta a visita da me nel luglio del '95, inviata per una consulenza da un fisioterapista di Parma perché aveva notato un peggioramento alla colonna dopo trattamento ortodontico. La diagnosi da me emessa è stata: asimmetria dei mascellari come da masticazione dx, mancanza di tre molari superiori estratti per terapia ortodontica, piede cavo varo di 2° grado grave scoliosi a doppia curva dorso lombare. Guardando le radiografie di questa paziente, vediamo a confronto quella dei 13 (fig. 9) e quella dei 31 anni (fig. 10), dove le curve sono molto peggiorate. Ora, la scoliosi lombare sx è di 40° e la dorsale dx è di 62° e la ragazza presenta un morso aperto anteriore con asimmetria dei mascellari (fig. 11). La terapia per chiudere questo morso aperto è stata quella di estrarre tre molari superiori il 171 il 26 e il 28. Con l'estrazione di questi molari e la terapia fissa superiore il morso aperto è migliorato si è in parte chiuso (fig. 12) ma contemporaneamente le curve vertebrali sono peggiorate e con esse la capacità vitale, che si è molto ridotta; la ragazza faceva fatica a respirare ed aveva bronchiti recidivanti, tanto che le era stato suggerito un intervento chirurgico alla colonna a Lione, intervento che ho saputo poi essere stato fatto.

Occorre quindi che il dentista e l' ortodontista siano a conoscenza del rapporto che intercorre tra la colonna vertebrale, le basi ossee mascellari e l'occlusione nelle scoliosi.

Ma qual è questo rapporto? Fino a poco tempo fa non si conosceva, si va scoprendo poco a poco nel tempo.