Maria Sofia RINI
Odontoiatra
Odontologo forense
Prof. a c. Dip. di Scienze Odontostomatologiche dell’Università di Bologna
Master Post-Universitario in “La responsabilità del Medico nelle prestazioni specialistiche ambulatoriali”
Corso di Perfezionamento Univers. in “Odontologia forense”
Master Post-Universitario in “La responsabilità del Medico”.

prof. dr. Giorgio BOREA
Doctor Med Dent Maximilian Universitaet Monaco Germania.
Libero docente in Odontostomatologia, libero docente in Istologia ed Embriologia, già Direttore della Clinica Odontoiatrica di Ferrara e di Bologna.
Già Prof. Ordinario di Ortognatodonzia Istituto di Discipline Odontostomatologiche Università di Bologna.

La chirurgia orale rappresenta una delle branche più complesse dell’odontoiatria e, nonostante i più sofisticati ed attenti accorgimenti clinici e profilattici, non risulta priva di rischi e complicanze; complicanze che l’operatore ha l’obbligo di prevenire, qualora possibile, o, diversamente, di saper fronteggiare.

In ambito odontoiatrico operano attualmente figure diverse per iter e formazione (medici specialisti e non, odontoiatri) ed accanto a problemi strettamente tecnici si pongono, secondo alcuni autori , interrogativi in merito agli aspetti chirurgici di tale professione.

Oltre alla normale estrazione, l’odontoiatra può o meno procedere con trattamenti che risultino atti chirurgici più complessi? A chi spetta il compito di intervenire in caso di denti con radici anomale o ottavi inclusi? Simili perplessità si riflettono anche in caso di valutazione della responsabilità del professionista relativamente alla comparsa di eventi avversi e/o complicanze.

La direttiva CEE 868/78 non è chiara a riguardo, la legislazione italiana non offre al momento alcuna soluzione, ma è ragionevole ritenere che, se al momento attuale le diverse figure convivono, in un prossimo futuro si farà riferimento solo all’odontoiatra, conseguentemente solo tale professionista dovrà farsi carico di tutti gli aspetti clinicochirurgici di più comune evenienza correlati alla professione...

Se è possibile rilevare condotte censurabili e francamente colpose nell’ambito del comportamento di alcuni odontoiatri, è parimenti vera la possibilità di rilevare intenti speculativi di alcuni pazienti, soprattutto la dove difficile risulta l’oggettivazione e la valutazione sia quantitativa che qualitativa del danno lamentato.

Gli interventi avulsivi interessano diversi tessuti (mucose, denti, tessuti duri, ecc...) e l'accesso alla cavità orale non è sempre semplice, in considerazione anche dei movimenti continui della lingua, della mandibola (in fase di deglutizione, respirazione ecc...) e, spesso, dello stesso paziente, che, essendo nella maggioranza dei casi sveglio o, raramente, sedato, può non riuscire a controllare completamente la propria ansia. Non si dimentichi, poi, come sostiene Archer, che la cavità orale comunica con il faringe, che a sua volta si continua nel laringe e nell'esofago, che risulta contaminata dalla saliva e da una grande quantità di microrganismi.

Conseguentemente la chirurgia orale impone le stesse attenzioni e la stessa cura della chirurgia generale. Certamente la maggior parte delle terapie avulsive, ottavi compresi, non comporta gravi complicanze, delle quali, tuttavia, non si può non tener conto.

INDICE

PREMESSA

CAPITOLO 1 - Introduzione

CAPITOLO 2 - Cenni di anatomia e fisiologia

2.1 La mandibola
2.2 Il terzo molare inferiore
2.3 La lingua
2.4 II nervo mandibolare

CAPITOLO 3 - Tipologia delle alterazioni neurologiche

CAPITOLO 4 - Valutazione preoperatoria

4.1 L'esame obiettivo
4.2 L'esame radiografico
4.3 Appendice radiologica - Casistica

CAPITOLO 5 - Tecniche anestesiologiche:

5.1 Il blocco anestetico del nervo alveolare inferiore
5.2 Anestesia generale o sedazione cosciente
5.3 Metodiche complementari

CAPITOLO 6 - Tecniche chirurgiche: l'avulsione del terzo molare inferiore

6.1 Il lembo
6.2 L'estrazione
6.3 La sutura

CAPITOLO 7 - Indicazioni al trattamento chirurgico degli ottavi inferiori

CAPITOLO 8 - Il nervo linguale e la fisiopatologia delle vie della sensibilità gustativa e somatoestesica

CAPITOLO 9 -Estrazione del terzo molare inferiore, lesioni neurologiche e revisione della letteratura

9.1 Percentuali di incidenza
9.2 Idoneità lesiva
9.3 Fase chirurgica
9.4 Fase anestesiologica

a) Influenza della scelta anestesiologica (generale o locale)
b) Blocco del nervo alveolare inferiore

CAPITOLO 10 - Possibilità ed incidenza del recupero funzionale

CAPITOLO 11 - La microchirurgia riparativa

CAPITOLO 12 - Alterazioni della sensibilità gustativa

CAPITOLO 13 - Alterazioni della sensibilità somatoestesica

CAPITOLO 14 - Test clinici e strumentali

CAPITOLO 15 - Considerazioni medico-legali

15.1 Soggettività e oggettivazione delle alterazioni della sensibilità
15.2 Appropriatezza
15.3 Informazione e consenso

15.3.1 II dovere di informare
15.3.2 La legittimazione ad esprimere il consenso

15.3.2a I minori
15.3.2b Gli abilitati e gli interdetti
15.3.2c Le ipotesi di incapacità transitoria

15.3.3 Il quantum dell'informazione
15.3.4 La forma di manifestazione del consenso
15.3.5 I profili assicurativi in assenza di corretta espressione del consenso
15.3.6 Gli aspetti civilistici e penalistici del consenso
15.3.7 La compliance del paziente in presenza di una corretta informazione

CAPITOLO 16 - Discussione e valutazione del danno

CAPITOLO 17 - Modulistica

Allegato 1 Informativa e consenso al trattamento dei dati personali
Allegato 2 Questionario anamnestico
Allegato 3 Attestazione di consenso informato al trattamento
Allegato 4 Consenso informato all'intervento chirurgico di avulsione di dente del giudizio

CAPITOLO 18 - Casistica

Bibliografia

Siti Internet

Indice delle tabelle

Indice delle figure

Indice degli schemi

CAPITOLO 1

INTRODUZIONE

L'estrazione dei denti del giudizio inclusi è una delle procedure di chirurgia orale di più diffusa esecuzione, anche se non risulta possibile quantizzare con esattezza l'incidenza percentuale di tale intervento nell'ambito dell'attività odontoiatrica. Ampiamente noti sono gli aspetti negativi correlati all'inclusione di tali denti, tanto che risulta importante ponderare accuratamente le indicazioni specifiche e reali legate all'esecuzione dell'intervento: indicazioni, timing, età del paziente rispetto alla valutazione del rapporto rischi/benefici.

In linea generale si ritiene che la possibilità di complicanze sia direttamente proporzionale ad alcuni fattori quali l'età, il sesso, le indicazioni all'intervento avulsivo, la posizione del dente, l'esperienza dell'operatore, la strumentazione utilizzata, i mezzi ausiliari di diagnosi adottati (radiografie endorali, panoramiche, TAC ecc.) e la cura e/o le precauzioni adottate nel pre- e nel post-intervento.

L'estrazione dei denti del giudizio inferiori, soprattutto se sono situati in inclusione osteo-mucosa totale o parziale, o in mesio-linguo- o disto-linguo-inclinazione, rappresenta di per se stessa un intervento che con frequenza finisce per essere di non semplice esecuzione.

Secondo Iannetti, "la difficoltà dell'intervento dipende, generalmente, da alcune variabili: la localizzazione del terzo molare ed il suo grado di inclusione, le varianti anatomiche a carico del nervo linguale e della regione del trigono retro molare e la presenza di lesioni orali quali cisti intraossee, tumori odontogeni o neoplasie". (Figura 1.1) La pianificazione dell'intervento avulsivo ed un'attenta pratica esecutiva, seppur qualificando come diligente, prudente e perita la condotta del sanitario, non sempre sono sufficienti ad escludere eventi indesiderati, possibili, ma imprevenibili. (Tabella 1.1).

Rientrano nell'ambito di queste complicanze lesioni legate, talvolta, ad uso improprio dello strumentario (pinze, leve, retrattori ecc..), caratterizzate da fratture delle radici ed anche della mandibola (Figura 1.2), nonché ingestione e/o aspirazione di frammenti del dente, emorragie, alveoliti post-estrattive ecc... Oggigiorno, grazie alla disponibilità di antibiotici, raramente ci troviamo di fronte a situazioni di estrema gravita, purtuttavia Kunkel e coll. nel 2007 riportano un caso di decesso per infarto del miocardio in un paziente di 77 anni sottoposto ad estrazione terapeutica non elettiva di un terzo molare inferiore (Tabella 1.2). Molti autori si sono preoccupati di descrivere e valutare le complicanze possibili, anche se i dati raccolti non sono omogenei (Tabella 1.3).

TenBosch e Van Gool riportano complicanze postoperatorie nell'8,4% dei pazienti sottoposti ad estrazioni dell'ottavo. Di queste risultano più frequenti dolore, edema, fratture dei processi mascellari, fratture radicolari, lesioni dei tessuti molli, emorragie, lesioni neurologiche, trisma, processi infettivi. Sisk e coll. riferiscono la possibilità di complicanze in 208 casi su 500 pazienti trattati, soprattutto in relazioni ad inclusioni osteo-mucose parziali o totali.

Chiapasco e coll. nel 1993 distinguono le complicanze e gli effetti collaterali intra-operatori dalle complicanze post-operatorie.

Relativamente al primo gruppo, l'incidenza, in uno studio su 1500 ottavi estratti (1000 inferiori e 500 superiori) è pari al 1,1% per i mandibolari ed al 4% per i mascellari. Al contrario le complicanze post-estrattive incidono per un 4,3% negli inferiori ed un 1,2% nei superiori (Tabella 1.4). Haug e coll.(nel 2005 in una ricerca sulla frequenza delle complicanze della chirurgia degli ottavi su pazienti dai 25 anni in su (3760 pazienti divisi per età e sesso-trattati da 63 chirurghi, con 9845 ottavi dei quali 8333 estratti) evidenziano come le osteiti rappresentino ancora oggi la complicanza post-operatoria più frequente (0,2-12,7%), seguite dalle parestesie del nervo alveolare (1,1-1,7%) e del linguale (0,3%). Tutte le altre complicanze complessivamente avrebbero un'incidenza pari al 1% (Tabella 1.5).