Presentazione

Esattamente dieci anni fa ebbi l'onore ed il piacere di presentare dello stesso Autore una sua opera "Ortodonzia Pratica" che, come scrissi allora, esprimeva la filosofia di tutta la sua vita: "cercare di semplificare i problemi a patto di riconoscere a fondo le ragioni scientifiche ed usare buon senso e umiltà come linee guida".

Tanto vero che reputo quel libro ancora attuale, ricco di spunti interessanti e di grande utilità, soprattutto per i giovani neofiti che iniziano ad apprendere l'ortodonzia, cimentandosi con le proprie responsabilità professionali.
Ecco un grande punto, che è un po' la linea guida di questo nuovo libro dell'Autore, e che ritengo fondamentale e basilare per la nostra operatività quotidiana, che mediamente si prolunga per un cinquantennio.

L'etica professionale e di vita di relazione conduce il professionista fin dal suo inizio a seguire i concetti di un serio, profondo, radicato senso della responsabilità professionale e poi, via via negli anni, a saperlo incrementare, affinare e migliorare, cercando sempre di dare "qualità ed eccellenza" nelle prestazioni ai propri pazienti. Questo vale per ogni settore della medicina.

Non per nulla ancor oggi, almeno presso diverse sedi universitarie, ad esempio a Parma ove ho insegnato per decenni, alla fine della seduta di laurea il Preside e tutti i dieci docenti che lo attorniano, al momento della proclamazione del titolo di "Dottore in Medicina e Chirurgia" od in "Odontoiatria", leggono ad alta voce il giuramento di Ippocrate, che viene poi confermato da ogni singolo laureato prima della consegna della pergamena del giuramento.

Perché questo gesto, che può sembrare aulico e superato?

Lo ritengo invece di grande efficacia e sostanziale per tutta la futura attività professionale del neo-laureato.
Il giuramento di Ippocrate è sempre di massima attualità: ci ricorda i doveri, le responsabilità, i dettami dell'etica verso i pazienti e verso i colleghi.

Il grande iniziatore della medicina ci insegna inoltre che la nostra è un'arte lunga (teknè makrè), che deve farci sempre ricordare l'assioma "non dare medicine ma curare il paziente nell'anima e nel corpo".

Responsabilità professionale significa quindi preparazione e studio profondo, esercitazioni accurate, discussioni e chiarimenti coi propri maestri, cioè colleghi più anziani, sapendo quindi aggiornarsi di continuo e restare studenti per la vita, curando con rettitudine, onestà ed umiltà e delegando i casi più difficili od impegnativi a colleghi più esperti, se in quel momento la nostra esperienza professionale non ci fa sentire in grado di curarli direttamente.

Ciò permetterebbe di avere sempre ottime cure, risultati validi ed eccellenti, piena soddisfazione da parte del paziente e naturalmente quindi un incremento di rispetto e gratitudine verso la classe medica.

Purtroppo la medicina ha sempre offerto nei secoli cattivi esempi di cure non corrette, che sfociano poi in danni, molte volte irreparabili per i pazienti, dando luogo ai cosiddetti casi di malasanità, che gli inglesi definiscono "malpractice". Perché non ricordare il grande Molière ed il suo "Le Malade Imaginaire"?. Raramente però si riscontrano libri o relazioni che approfondiscono questo aspetto, eccezion fatta naturalmente per tutta la casistica legata al contenzioso ed alla medicina legale.

In particolare per l'ortodonzia va dato grande merito al Dr. Giobatta Carino che, alla fine degli anni 8O, durante la sua splendida presidenza SIDO, affidò al Professor Van Der Linden la relazione base del Congresso SIDO a Torino "Gli insuccessi in Ortodonzia". Fu una relazione memorabile e di grande utilità per tutti.

Parimenti nel Manuale di Traumatologia Dentale che scrissi 10 anni fa con il Dottor Luigi Paglia ed il compianto Dott. Alberto Manna (Edizioni C.I.BA.), dedicai un capitolo finale ai casi di "malpractice".

Ora il Dott. Arnone ci propone una primizia in campo editoriale, un intero volume su questo argomento che, con squisito senso di humour, titola "Le quarte classi". Egli presenta con estrema accuratezza e precisione le situazioni di dieci casi clinici. Per ognuno descrive e documenta con ottima iconografia e disegni la situazione alla "fine della cura", dopo 7/8 ed oltre anni di terapia attiva, illustrando poi la risoluzione del caso a seguito di un "ritrattamento" valido eseguito da ortodontisti che collaborano con l'Autore. Trattasi sempre di pazienti fortemente delusi, sfiduciati, anche molte volte nella psiche, e con grande spirito di rivalsa (e giustamente in alcuni casi il danno fu poi risarcito!) verso coloro che in precedenza li avevano curati.

Vale sempre il detto evangelico: "Chi è senza peccato.......... scagli la prima pietra!" Un professionista serio e preparato sa riconoscere i propri errori e dimostrare l'umiltà e l'onestà che lo inducono a modificare il piano di cura od a consultare un altro professionista (come è ben descritto nel caso numero 8), dandone sempre avviso al paziente. Nella riflessione preliminare l'autore si domanda quanta diligenza od impegno siano stati posti nella conduzione della cura da parte del medico. Ecco spiegata la mia lunga introduzione.

Come dice il grande Leonardo: "La pratica sanza scientia è come il nocchiero che sale in naviglio sanza timone".

Il professionista non preparato o non aggiornato, o che dedica poco tempo ed impegno al caso ortodontico, finisce quasi certamente col creare un caso di "malpractice", cioè .... una "IV Classe".

L'aumento del contenzioso medico-legale nel settore ortodontico è dovuto al numero eccessivo di professionisti che si sono dedicati alla specialità con insufficiente preparazione scientifica e pratica, creando anche convenzionamenti con enti pubblici e privati a tariffe che direi irresponsabili.

Stupisce e rammarica oltretutto la constatazione che in quasi tutti i casi presentati la durata della precedente terapia sia stata sempre eccessivamente lunga (6/8 anni di media ed in un caso quasi 20!), per arrivare al nuovo consulto in età adulta, perdendo quindi la potenzialità curativa della crescita.

L'Autore ha il pregio di condurre per mano il lettore, proponendo e spiegando "step by step" il ragionamento diagnostico, il nuovo piano terapeutico, le modifiche necessarie via via che il caso procede. Mette inoltre in evidenza l'importanza della "rimotivazione psicologica" che si crea allorquando lo stesso paziente può rendersi conto dei miglioramenti indotti dal progredire della cura. E' quasi commovente soffermarsi con attenzione sulle foto del sorriso alla fine del "ritrattamento" (giusto neologismo), che esprime non solo la certezza del risultato ma la gratificazione e la nuova carica di ottimismo che il paziente ha riacquistato. Ricordo che anni fa uno dei più diffusi settimanali titolava in copertina: "Quanto vale un sorriso?". Oggi si parla, si è accettati, ci si sente realizzati e fiduciosi con un sorriso eccellente. Tutti i media fanno a gara per presentarci sempre e solamente sorrisi perfetti.

Vorrei quindi sottolineare due aspetti fra i più importanti di questo libro. Il primo è squisitamente tecnico-operativo, perché l'Autore, da grande eclettico e consumato studioso, sa usare tutte le tecniche, gli accorgimenti particolari, citando sempre chi li ha creati, abbinando ad un continuo riscontro dialettico i vantaggi e gli svantaggi di ogni singolo movimento dentale sulla stabilità funzionale ed estetica del risultato. Il secondo aspetto, per me ancora più importante, è il riflesso psicologico e quindi umano di vedere e soprattutto "ascoltare" il paziente nella vera visione olistica, cioè nella sua completezza, sia che si tratti di un bambino o di un adulto.

Rimando alla mia precedente prefazione per quanto riguarda la figura dell'Autore, ma vorrei solamente ancora una volta sottolineare il concetto che vicino al grande medico laureato vi è a volte (ed è contemplato ed accettato dall'Accademia Universitaria di poter chiamarlo a collaborare) la figura del Cultore della materia. Questa è di fatto la prerogativa dell'Autore.

Ha saputo infatti dedicare oltre 50 anni della sua vita allo studio, alla ricerca, alla tecnologia (approfondendo le conoscenze scientifiche della merceologia), alla discussione profonda coi più grandi Maestri della Ortodonzia, con una collaborazione stretta e continua con alcuni ottimi professionisti, e soprattutto con un lavoro intenso di divulgazione scientifica. Lo posso affermare con certezza essendo 50 anni che godo della sua amicizia. In particolare ho avuto il piacere di collaborare con lui alla direzione scientifica della S.I.R.I.O. per tutti gli anni '70 e '80 quando l'Ortodonzia faceva i primi passi, pubblicando insieme 18 sillabi che ancor oggi sono di attualità e rappresentano un "unicum" mai più realizzato a livello specialistico. Abbiamo avuto la fortuna ed il piacere di invitare per la prima volta in Italia molti illustri maestri, quali Creekmore, Goskarian, Zachrisson, Woodside, Barber, Joho, Burstone, intercalandoli ad altri già noti come Cetlin, Gianelly, Kokich, Nanda. L'attività scientifica ebbe modo poi di continuare sullo slancio iniziale portando in Italia altri illustri personaggi quali Graber, Roth e Williams, Hilgers, Proffit, Alexander, ecc. Vorrei far notare al lettore anche un altro piccolo pregio di questo volume: l'ironia di certe frasi che rompono molte volte la tensione della presentazione del caso, rendendo più gradevole la lettura ma al tempo stesso stigmatizzando con severità le conseguenze create da una terapia inadatta.

Infine la semplicità e l'umiltà con la quale l'Autore presenta i casi con la loro eccellente risoluzione, anche di alcuni che definire "disperati od impossibili" è dir poco. Si può trame l'ammaestramento di verificare i casi che abbiamo in cura in ogni fase della terapia, controllando gli obiettivi raggiunti e seguendoli a lungo termine, per verificare la stabilità estetica e funzionale o per capire gli errori commessi, ponendovi rimedio se ancora possibile, o tenendone conto per le future esperienze, onde evitare anche noi di creare altre "IV Classi".

Dieci anni fa lessi e preparai da Capri la presentazione del suo libro "Ortodonzia Pratica"; oggi ho letto e presentato questo nuovo testo dalla Sardegna, a pochi chilometri da Cagliari, ove il Prof. Paolo Falconi con un gruppo di pionieri fece nascere quasi 40 anni fa la prima Scuola di Specializzazione in Ortognatodonzia. Lui pure fu grande amico dell'Autore e creò da vero maestro non solo una scuola di eccellenza e qualità ma di vita e di grande umanità, insegnando sempre con modestia, umiltà e grande rettitudine. Come quest'isola, anche questo libro ci insegna a meditare, riconoscendo i nostri errori ricordando sempre il detto latino " Vera Scientia est celare Scientia".

Prof. Damaso Caprioglio
già Professore Ordinario di Ortognatodonzia
e Gnatologia e Direttore dei corsi di Perfezionamento
in Ortodonzia Intercettiva e prechirurgica
Docente di Etica Università degli Studi di Parma

Villasimius Costa Rey (Cagliari) 25 Luglio 2007

Riflessioni preliminari

Oggi si parla spesso di "malpractice" soprattutto per suggerire al professionista come è meglio difendersi se il paziente è insoddisfatto del risultato della cura, in relazione alla durata ed al costo della stessa. La medicina difensiva aiuta a cautelarsi contro tali contestazioni, informando già in fase iniziale il paziente od i genitori sui fattori che condizionano il risultato e spesso anche sull'impossibilità di prognosticare con certezza la riuscita di un tentativo che, in ogni caso, si deve porre in atto.

Ecco perché si parla di obbligazione di mezzi e non di risultato: non esiste responsabilità se si dimostra di aver operato con la diligenza richiesta "dalla natura dell'attività svolta e consentita dallo stato dell'arte" (da Mondo Stomatologico n° 3/2004 pag. 214). Valutazione non facile, che prelude a decisioni giurisprudenziali spesso contrastanti fra loro nel giudicare comportamenti analoghi.

Or bene! Nella scelta dei dieci casi da inserire e descrivere in questo libro ho voluto pregiudizialmente rispondere io stesso al quesito: "Quanta diligenza - forse sarebbe meglio parlare di impegno basato sul buon senso - è stata posta nella conduzione di questa cura?". Si può, cioè, impostare un'autodifesa basata su argomenti scientificamente e razionalmente sostenibili?

Solo dopo aver dato una risposta assolutamente negativa a tale quesito ho giudicato il singolo caso idoneo all'inserimento.

La scelta è stata comunque impegnativa ed imbarazzante. Certamente non per carenza di materiale ma per rispondere meglio possibile a due esigenze:

• evitare di essere ripetitivo, descrivendo errori dello stesso tipo, commessi su pazienti con problemi ortodontici analoghi;
• avere la certezza che il maltrattamento ed il danno conseguente non trovino giustificazione, neppure parziale,nella scarsa collaborazione dello stesso paziente.

Le didascalie non sono estremamente sintetiche nello sforzo di essere esplicative, anche se parzialmente, per i più pigri. La lettura del testo è però indispensabile per capire interamente ciò che le immagini intendono evidenziare.

La prima pagina...

Caso N° 1

Paziente C.I. età 17,6 anni - sesso femminile

La relazione sanitaria rilasciata dall'Istituto che l'aveva in cura parla di un trattamento ortodontico durato 5 anni e 4 mesi. Il programma formulato era: trazione postero-anteriore, avulsione di quattro elementi dentari (non precisati), multibandaggio con riserva d'intervento chirurgico dopo i 18-20 anni d'età. Il diario clinico riportato nella stessa relazione sanitaria fa riferimento all'utilizzazione dei seguenti presidi terapeutici:

1. Trazione postero-anteriore per due anni,
2. Apparecchio fisso con avulsione di 14 e 24. Il 36 era già stato estratto per carie.

La situazione

• La paziente ha un'evidente asimmetria scheletrica destra, estesa fino agli zigomi ed alle fosse orbitali (fig. 1-4).

Ha segni di schisi palatale sinistra. Modesto strabismo divergente sempre a sinistra.

Ha in bocca un apparecchio fisso incompleto, avente le sottoindicate caratteristiche (fig.5-10):

1. La banda del 16 è vagante nel vuoto. Il dente sottostante si è sgretolato progressivamente fino ad esporre solo gengiva nella sua zona di competenza.

2. Alla banda pendente sul 16 ed al molare controlaterale è saldato un bottone di Nance, anch'esso basculante per perdita del supporto fisso.

3. L'arcata superiore ha un apparecchio che interessa tutti gli elementi fino ai primi molari (con la precisazione fatta al punto 2), con un'alternanza fra bande ed attacchi fissati con bonding. Per esattezza: bande su (fu!) 16, 13, 11, 22, 23 e 26. Attacchi su 12, 15, 21 e 25.

4. L'arcata inferiore ha un apparecchio incompleto, con bande su 34, 35, 37, 44, 45 e 46; attacchi diretti (uno singolo e l'altro gemellare) su 31 e 32. Risultano non inseriti nell'apparecchio il 33, il 41, il 42 ed il 43.

5. L'arco superiore è in filo rettangolare con due anse verticali aperte posizionate mesialmente e distalmente al 22.
Quello inferiore è in filo rotondo (.016" o .018"), ha un'ansa di…