Gli Autori

Lorenzo FAVERO

Il Prof. Lorenzo Favero si è laureato in Medicina e Chirurgia presso l'Università degli Studi di Padova. Si è specializzato in Odontostomatologia, in Ortognatodonzia e in Otorinolaringoiatria e Patologia Cervico Facciale presso l'Università degli Studi di Padova.

È titolare della cattedra di Gnatologia Clinica nel Corso di Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria e nel Corso di Laurea in Igiene Dentale dell'Università di Padova.

È inoltre titolare dell'insegnamento di Malattie Odontostomatologiche al Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia.

È vice Direttore della Scuola di Specializzazione in Ortognatodonzia dell'Università degli Studi di Padova.

È Direttore del Master Universitario di Disordini Cranio Cervico Mandibolari e Docente in numerosi Corsi di Alta Specializzazione in Ortodonzia di diverse Università italiane e internazionali.

È dirigente U.O. di Ortognatodonzia, Gnatologia Clinica e Protesi Riabilitativa.

Ha conseguito il Diploma Italiano ed Europeo di Eccellenza in Ortodonzia (European Board of Orthodontists).

Ideatore dì apparecchi ortodontici completamente invisibili e privi di collaborazione ("non compliance") durante il trattamento.

Membro attivo dì diverse Società Scientifiche di Ortodonzia, di Board Scientifico Editoriali di Riviste ortodontiche.

Autore di oltre 200 pubblicazioni su riviste internazionali e di diversi Libri e Monografie Specialistiche di Ortodonzia Estetica e di Gnatologia in lingua Inglese, Spagnola e Portoghese.

Alberto CAPRIOGLIO

Il Prof. Alberto Caprioglio si è Laureato in Odontoiatria e Protesi Dentale presso l'Università degli Studi di Pavia.
Si è specializzato in Ortognatodonzia presso l'Università degli Studi di Pavia.

Ha conseguito il Diploma di Perfezionamento di "Tecnica Linguale" presso l'Università degli Studi di Cagliari, il Diploma di Perfezionamento di "Ortodonzia pre e post-chirurgica" presso l'Università degli Studi di Parma e il Diploma di Perfezionamento su “Approccio multidisciplinare al paziente ortodontico” presso l'Università degli Studi di Milano.

È titolare dell'insegnamento di Pedodonzia al Corso di Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria e nel Corso di Laurea in Igiene Dentale dell'Università degli Studi dell'Insubria.

Professore Associato per il settore MED-28 presso l'Università degli Studi dell'Insubria. Dirigente Ospedaliero Universitario presso l'Ospedale di Circolo "Fondazione Macchi" in Varese, nell'ambito del servizio di Odontostomatologia nel 2005.

E’ Direttore della Scuola di Specializzazione in Ortognatodonzia e Funzione Masticatoria dell'Università degli Studi dell'Insubria. Autore di oltre 150 pubblicazioni, 5 libri e co-autore di altri 4.

Relatore nazionale ed internazionale presso Università e Società Scientifiche.

Angela ARREGHINI

La Dott.ssa Angela Arreghini si è laureata in Odontoiatria e Protesi Dentale presso l'Università degli Studi di Padova con il massimo dei voti e la lode.

È Professore a contratto per l'insegnamento di Ortognatodonzia presso l'Università degli Studi di Padova.

Presentazione

Alla luce delle conquiste più recenti della scienza il successo in ortognatodonzia è substanziato non solo dalla riposizione spaziale delle basi maxillari e dall'allineamento dei denti sulle arcate ma anche, e soprattutto, dal ripristino delle multifunzioni stomatognatiche. Ogni organismo vivente è sempre un'unica entità organizzata nello stato di salute e nello stato di malattia!!

Il concetto di fisiopatologia è così integrato dal concetto di patofisiologia: forma e funzione sono infatti aspetti diversi della stessa medaglia.

Ed è proprio in questo senso che l'Opera in oggetto acquista significato in quanto porta alla ribalta il ruolo svolto dalla funzione respiratoria nell'ambito delle problematiche Ortognatodontiche.

Basti pensare alle conseguenze che i disturbi respiratori (a livello polmonare, cardiovascolare, posturale ecc) possono comportare per comprendere il significato, oltreché specialistico, anche medico di tali problematiche.
Nella prima parte dell'Opera, con una descrizione didattica lodevole, gli Autori prendono in esame i disturbi respiratori nel bambino lumeggiando, alla luce dei più recenti contributi scientifici, gli aspetti eziopatogenetici, diagnostici, clinici dei disturbi respiratori con particolare riguardo alle apnee ostruttive nel sonno.

Di grande rilievo, culturale e clinico, è la descrizione delle caratteristiche cliniche dei disturbi respiratori nel bambino "obeso dismetabolico" e nel bambino "magro-allergico".

Altrettanto interessante è anche la seconda parte del trattato che illustra, con una descrizione logica e consequenziale, le modalità ed il meccanismo d'azione dei diversi apparecchi correttivi.

Infine i casi clinici sono descritti con dovizia di particolari e documentati da una pregevole iconografia.

Tutto il mio plauso e la mia ammirazione vadano agli Autori, illustri maestri di scienza e di ortognatodonzia, che con il loro contributo hanno arricchito la letteratura e le conoscenze specialistiche.

Il successo dell'opera è già nelle premesse per il suo significato scientifico, didattico, culturale.

L'opera, ai fini dell'approfondimento delle problematiche respiratorie, è una guida preziosa per lo ortognatodontista, lo stomatologo, il medico, lo studente di odontoiatria, il cultore della disciplina.

Il messaggio di questo contributo, substanziato dagli apporti scientifici e chimico-operativi, oggettiva in chiave apodittica il viraggio della concezione romantico-ortodontica, attraverso un periodo di razionalismo cartesiano, verso la concezione positivista = ortognatodontica.

La scienza trova il suo "primum movens" nel pensiero che estrinseca la sua realizzazione nella operatività clinica.
Il pensiero è conoscenza: l'operatività clinica, a sua volta, è la realizzazione concreta del pensiero. Ed è proprio in questo senso che l'Opera trova il suo vero motivo della realizzazione: niente è più funesto dell'ignoranza attiva.

Prof. Ennio Giannì
Professore Emerito di Ortodonzia

Prefazione

I problemi respiratori del bambino sono diventati in questi ultimi anni tra i più frequenti e rilevanti della pratica pediatrica sia a livello della pediatria di famiglia che in ambito specialistico e superspecialistico.

Dalle apnee notturne del bambino con ipertrofia adeno-tonsillare fino ai problemi di ostruzione respiratoria che affliggono un gran numero di bambini con malattie croniche complesse, lungo uno spettro di patologie della respirazione che, con l'avanzare delle conoscenze, si fa gradualmente sempre più articolato e complesso.

Il bel volume di Lorenzo Favero, Alberto Caprioglio e Angela Arreghini ha anzitutto il pregio tutt'altro che trascurabile di affrontare nella sua interezza tutto questo spettro di problemi clinici nell'ottica dell'ortodonzia infantile.

Molto opportunamente gli Autori ricordano come l'approccio ai disturbi respiratori, qualunque ne sia l'origine, necessita di una "stretta collaborazione multi-disciplinare tra le figure specialistiche coinvolte nell'individuazione e nel trattamento di questi complessi quadri clinici" e come il pediatra abbia "un ruolo centrale nel coordinare questo team multidisciplinare"

È questo il grande insegnamento che ci è venuto dalla assistenza ai bambini con patologie croniche complesse: non possiamo oggi pensare ad una corretta assistenza al bambino (e all'adulto) con fibrosi cistica, con sindrome di Down o con patologie neuromuscolari genetiche se non nel contesto di un approccio multidisciplinare (spesso anche multiprofessionale) integrato dalle competenze generalistiche del pediatra.

Perché il fondamento della medicina contemporanea è nella personalizzazione della cura, nell'individuazione per quel particolare bambino degli obiettivi clinici, psicologici e sociali che sono realisticamente perseguibili e di un percorso clinico ("clinical pathway") che preveda l'intervento coordinato e armonico dei migliori specialisti.

Il tutto senza mai dimenticare che abbiamo di fronte a noi un bambino nell'interezza della sua persona fisica, psichica e sociale, parte della famiglia cui appartiene e del contesto sociale in cui vive.

È proprio sulla base di queste premesse che l'ortodontista va sempre più assumendo un ruolo di grande rilievo nella promozione e nella tutela della salute in età evolutiva.

Bambino obeso, bambino con disturbi respiratori del sonno, bambino allergico, bambino con respirazione orale, sono tutti bambini che necessitano di un'appropriata valutazione clinica e spesso strumentale sulla base dei dati anamnestici e dei rilievi obiettivi.

La diagnostica non è certo priva di difficoltà e gli stessi risultati della polisonnografia, anche se eseguita dalle mani più esperte, richiedono un'attenta valutazione epicritica, alla luce dei dati clinici.

Certo, la clinica dei problemi respiratori non può che partire dal cavo orale dove ha inizio la respirazione. E a ben vedere, l'aver trascurato fino a non molti anni or sono questa constatazione assai semplice - al limite, banale - svela assai meglio di interi trattati una deriva superspecialistica che anche la pediatria andava imboccando nel recente passato con il prevalere del dettaglio sull'insieme, dell'organo sul bambino nella sua realtà clinica.

L'approccio diagnostico e terapeutico al bambino con apnea ostruttiva del sonno che emerge dalle pagine di questo bel volume potrà stupire e suscitare persino qualche perplessità in qualche pediatra - in particolare nei pediatri broncopneumologi e in coloro che maggiormente coltivano questa problematica nella pratica clinica e nella ricerca.

Segno che questo volume rappresenta uno strumento estremamente utile di confronto e di dialogo tra mondi dottrinali e professionali che, con tutta evidenza e troppo spesso, procedono lungo percorsi paralleli piuttosto che convergenti.

Le tabelle sinottiche e l'ampio, pregevole corredo iconografico completano egregiamente un'opera che si raccomanda come utile strumento di consultazione per tutti i pediatri. Utile, in particolare, per conoscere gli orientamenti culturali, scientifici e professionali dell'ortodontista, componente essenziale dell'equipe multi specialistica che occorre sempre mettere in campo di fronte al bambino con problemi respiratori delle alte vie.

Prof. Alberto Ugazio
Direttore del Dipartimento di Medicina Pediatrica,
Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, Roma;
Presidente della Società Italiana di Pediatria

Introduzione

LA RESPIRAZIONE ORALE OGGI

L'inquadramento delle problematiche respiratorie nel bambino risulta di notevole complessità e presenta molteplici sfaccettature.

L'Ortodontista non è più lo specialista che mette "l'apparecchio" per allargare il "palato stretto"

Oggi è chiamato a una diagnostica con approccio olistico/multidisciplinare dagli stretti rapporti con diversi specialisti, e per primo con il pediatra. Per questo motivo si è pensato di scrivere questo testo con un approccio assolutamente originale, pensando alla diagnostica e al trattamento delle due patologie emergenti: quella del "bambino che respira male magro-allergico", per le crescenti implicazioni ambientali intersecate ad una sempre più complessa risposta immunologica, e quella del "bambino che respira male obeso dismetabolico", legate invece all'attuale implicazione sociale di un'errata alimentazione, intersecata con uno stile di vita che può portare allo sviluppo di gravi sindromi metaboliche.

Conseguentemente la terapia ortodontica intercettiva che interesserà l'ortodontista e non solo, sarà estremamente personalizzata e dissimile nelle due gravi situazioni sopra elencate, e potrà mirare - assieme ai colleghi pediatri, allergologi, otorini, pneumologi, dietologi, medici del sonno, internisti dei metabolismo, fisiatri, psicologi - a prevenire, ridurre e modificare uno "stile di vita" prima ancora di sviluppare un quadro legato alle problematiche respiratorie di assoluta gravita e complessità nel suo divenire.

Lorenzo Favero
Angela Arreghini
Alberto Caprioglio

Indice

1. LA RESPIRAZIONE ORALE

1.1 RESPIRAZIONE ORALE: DEFINIZIONE E DIFFUSIONE DEL PROBLEMA

1.2 RESPIRAZIONE ORALE: CONSEGUENZE

1.2.1 Salute del cavo orale

1.2.2 Alterazioni posturali

1.2.3 Conseguenze sulla crescita craniofacciale

BIBLIOGRAFIA

2. DISTURBI RESPIRATORI NEL SONNO IN ETÀ PEDIATRICA

2.1 DISTURBI RESPIRATORI NEL SONNO: DEFINIZIONE E DIFFUSIONE DEL PROBLEMA

2.2 DISTURBI RESPIRATORI NEL SONNO: CAUSE

2.2.1 Anomalie strutturali

2.2.2 Anomalie funzionali

2.3 DISTURBI RESPIRATORI NEL SONNO: CONSEGUENZE

2.3.1 Disordini comportamentali

2.3.2 Conseguenze cardiocircolatorie e sulla crescita

2.3.3 Alterazioni scheletriche e posturali

BIBLIOGRAFIA

3. IL BAMBINO MAGRO-ALLERGICO CHE RESPIRA MALE

3.1 RINITE ALLERGICA, ASMA E IPERTROFIA ADENOTONSILLARE IN ETÀ PEDIATRICA

3.2 DISTURBI RESPIRATORI NEL PAZIENTE ASTENICO

BIBLIOGRAFIA

4. LA RESPIRAZIONE ORALE NEL BAMBINO MAGRO-ALLERGICO. DIAGNOSI

4.1 DIAGNOSI DI RINITE ALLERGICA

4.2 DIAGNOSI DI ASMA ALLERGICA

4.3 DIAGNOSI DI IPERTROFIA ADENOTONSILLARE E DELLE SINDROMI OSTRUTTIVE ASSOCIATE

4.4 L'ESAME ORTOGNATODONTICO

4.4.1 Esame clinico

4.4.2 Esame funzionale

4.4.3 Esami strumentali

4.4.4 Classificazione clinica

CASI CLINICI

BIBLIOGRAFIA

5. LA RESPIRAZIONE ORALE NEL BAMBINO • MAGRO-ALLERGICO. TERAPIA

5.1 TERAPIA DELLA RINITE ALLERGICA

5.2 TERAPIA DELL'ASMA ALLERGICA

5.2.1 Adeguato attività fisica

5.2.2 Terapia farmacologica

5.3 TERAPIA DELL'IPERTROFIA ADENOTONSILLARE

5.4 TERAPIA ORTODONTICA

5.4.1 Correzione trasversale: l'espansione del mascellare

5.4.2 Quad Helix

5.4.3 Esiti clinici dell'espansione palatale

CASO CLINICO

5.4.4 Correzione delle seconde classi funzionali: il Frankel e il Bionator

CASI CLINICI

5.4.5 Terapia del morso aperto anteriore: il Kinetor

CASO CLINICO

5.4.6 Terapia miofunzionale

CASI CLINICI

BIBLIOGRAFIA

6. IL BAMBINO OBESO DISMETABOLICO CHE RESPIRA MALE

6.1 L'OBESITÀ IN ETÀ PEDIATRICA

6.2 OBESITÀ E PATOLOGIE RESPIRATORIE

6.2.1 Difficoltà respiratorie sotto sforzo

6.2.2 Difficoltà respiratorie nel sonno

BIBLIOGRAFIA

7. L'OSAS PEDIATRICO NEL BAMBINO • OBESO DISMETABOLICO. DIAGNOSI

7.1 ITER DIAGNOSTICO

7.1.1 Colloquio anamnestico

7.1.2 La polisonnografia

BIBLIOGRAFIA

8. L'OSAS NEL BAMBINO OBESO •DISMETABOLICO. TERAPIA

8.1 TERAPIA CAUSALE: RIDUZIONE DELLA MASSA CORPOREA

8.2 TERAPIA SINTOMATICA

8.2.1 La CPAP

8.2.2 I propulsori mandibolari

8.2.3 Chirurgia ortognatica

CASO CLINICO

BIBLIOGRAFIA

9. DISTURBI RESPIRATORI A CONFRONTO NEL BAMBINO OBESO DISMETABOLICO E NEL BAMBINO MAGRO-ALLERGICO

10. PROTOCOLLI DIAGNOSTICI E TERAPEUTICI

BIBLIOGRAFIA GENERALE

La prima pagina

1. LA RESPIRAZIONE ORALE

Le sindromi ostruttive delle alte e delle basse vie aeree sono uno spettro di patologie molto differenti tra loro. Ciò che le accomuna è la presenza di un ostacolo meccanico al transito del flusso aereo, che comporta l'innalzamento delle resistenze nasali. La conseguenza immediata per questi pazienti è il ricorso alla respirazione orale. Si tratta di un meccanismo di compenso, e come tale è efficace a breve termine, in quanto permette l'afflusso di ossigeno ai polmoni anche in caso di ostruzione nasale, ma se protratto nel tempo è la causa di alterazioni e patologie a livello di diversi distretti dell'organismo. Per questo motivo merita adeguato approfondimento.

1.1 RESPIRAZIONE ORALE: DEFINIZIONE E DIFFUSIONE DEL PROBLEMA

La respirazione orale è un'alterazione stabile e patologica dello schema respiratorio abituale: l'aria transita attraverso il cavo orale, e non attraverso le coane come dovrebbe avvenire fisiologicamente. È un comportamento transitorio che si innesca quando le resistenze aeree si innalzano, per cui il paziente trova meccanicamente vantaggioso respirare attraverso la bocca.

Se però l'ostacolo nasale non è rimosso tempestivamente, e il modello respiratorio diviene cronicamente orale, importanti conseguenze possono coinvolgere numerosi distretti dell'organismo: il cavo orale, le vie aeree superiori e inferiori, la postura, lo sviluppo craniofacciale. La respirazione nasale permette il riscaldamento, la depurazione e l’umidificazione del flusso aereo inalato.

In caso di respirazione orale l'aria non subisce questo trattamento preventivo, e ciò può essere la causa un costante stato di irritazione faringo-laringea, di infezioni aeree recidivanti e di un accentuato riflesso di broncocostrizione.

È difficile determinare in modo inequivocabile il nesso causa-effetto tra modello respiratorio, sviluppo di patologie delle vie aeree e alterazioni craniofacciali, poiché nessun soggetto, neanche perfettamente sano, presenta una respirazione completamente orale o completamente nasale, pertanto il ruolo di questo singolo fattore di rischio non può essere indagato singolarmente. La respirazione è sicuramente uno dei fattori che può concorrere allo sviluppo di una specifica tipologia scheletrica, ma si sta tuttora cercando un valore soglia di respirazione orale, universalmente condiviso dagli Autori, che indichi una condizione sicuramente patologica e che quindi giustifichi un intervento terapeutico.

Si definisce respiratore orale un bambino che respira l’80% del tempo attraverso la cavità orale, respiratore nasale se almeno l'80% del tempo respira attraverso la cavità nasale, e misto se si riscontra un valore intermedio. Da studi epidemiologici si stima che il 10-15% dei bambini siano respiratori orali conclamati, con picchi maggiori nei periodi dell'anno in cui le allergie stagionali si riacutizzano.

1.2 RESPIRAZIONE ORALE: CONSEGUENZE

La respirazione orale comporta conseguenze sia immediate che a medio-lungo termine in numerosi distretti dell'organismo: sulla salute del cavo orale, sulla postura del soggetto e sulla crescita cranio facciale.

1.2.1 Salute del cavo orale

È stato dimostrato che il flusso aereo cronicamente in transito attraverso il cavo orale comporta una maggiore incidenza di xerostomia, tensione a livello del muscolo orbicolare e tendenza al bruxismo notturno. La saliva ha un importante ruolo protettivo nei confronti di denti e mucose. Il suo flusso assicura detersione, rimineralizzazione dei denti grazie ai sali minerali sciolti e difesa immunitaria grazie al lisozima e alle IgA che contiene. Uno stato di secchezza cronica delle fauci è in grado di alterare la flora batterica orale, e favorisce l'insorgenza di carie, infezioni e parodontopatie.

1.2.2 Alterazioni posturali

La respirazione nasale, fisiologica, avviene senza sforzo, a labbra competenti e rilassate, con le arcate dentarie non in contatto e la lingua in posizione di riposo, cioè appoggiata sul palato dietro la papilla retroincisale. Durante la ventilazione normale sono coinvolti attivamente solo il diaframma e i muscoli intercostali esterni. In caso di respirazione orale invece la postura del soggetto è alterata a livello della testa, della colonna vertebrale, delle labbra e della lingua.

La respirazione orale ha ripercussioni sulla postura cranica e cervicale poiché iperestendendo la testa il paziente respira più facilmente: si innesca un feed-back protettivo che dilata le vie aeree superiori…